Gejala, Penyebab dan Pengobatan Mutisme Akinetik

itu mutisme akinetik atau apatis yang lebih besar adalah kurangnya pemikiran subyektif, di mana orang tersebut tidak dapat memulai hanya gerakan atau bahkan ucapan apa pun. Misalnya, pasien ini, walaupun haus, mungkin duduk di depan segelas air tanpa minum darinya.

Ini mungkin karena kerusakan pada struktur otak yang tampaknya mengelola motivasi untuk melakukan perilaku, tenggelam dalam keadaan apatis yang penting..

Kita dapat mendefinisikan mutisme akinetik sebagai penurunan atau ketiadaan perilaku spontan walaupun keterampilan motorik masih utuh karena asal usul masalahnya, seperti yang kami katakan, adalah motivasional (mempengaruhi sirkuit dopaminergik otak).

Ini adalah sindrom yang sulit untuk didiagnosis karena dapat menjadi bagian dari kondisi kesadaran yang berubah. Dan kadang-kadang muncul sebagai kontinum menjadi mutisme akinetik yang terletak antara koma dan kembali ke kesadaran.

Kasus Emilio

Rodríguez, Triviño, Ruiz dan Arnedo (2012) menggambarkan kasus yang aneh dari seorang pasien yang, setelah beberapa kali operasi otak, mempresentasikan apa yang didefinisikan sebagai "pikiran kosong".

Pasien, yang akan kita sebut "Emilio", berusia 70 tahun ketika tumor jinak (meningioma) terdeteksi di korteks serebral. Pasien merasa bahwa dia mengalami kesulitan dalam penamaan objek dan menggambarkan situasi, selain kecanggungan motor ketika memainkan saksofon, tugas yang sebelumnya dia lakukan tanpa kesulitan sejak dia bermain di band rakyatnya..

Dia juga suka merawat kebunnya dan mulai memiliki masalah yang tidak dia miliki sebelumnya.

Kraniotomi dilakukan untuk menghilangkan tumor yang lewat tanpa komplikasi. Satu tahun kemudian, dalam sebuah tinjauan beberapa nodul tumor terdeteksi, sehingga pasien ini harus melalui beberapa intervensi bedah dan radiosurgery selama 6 tahun..

Ini menimbulkan berbagai komplikasi, karena Emilio datang untuk menunjukkan hemiparesis kanan (itu adalah kondisi yang sering terjadi setelah kerusakan otak di mana sisi kanan tubuh melemah) dan kesulitan motorik dari mana ia pulih dengan perawatan.

Namun, MRI lain mengungkapkan tumor baru yang menempati anterior cingulate cortex. Setelah operasi lagi untuk mengekstraknya, pasien dievaluasi, mendiagnosis kondisinya sebagai mutisme akinetik.

Penyebab mutisme akinetik

Penyebab paling umum dari mutisme akinetik adalah vaskular, meskipun ada beberapa kasus yang asalnya adalah paparan atau konsumsi racun, infeksi atau proses degeneratif.

Lesi vaskular yang menyebabkan penyakit ini menyebabkan infark pada:

- Arteri serebral anterior, yang merusak korteks cingulate anterior dan bagian dari lobus frontal.

Selain itu, tidak hanya muncul karena lesi di korteks cingulate anterior, tetapi juga karena kerusakan pada koneksi daerah frontal dengan daerah subkortikal..

Untuk memahami asal mula gangguan ini, penting untuk dicatat bahwa salah satu area utama yang menerima dopamin dari sistem dopaminergik meso-kortikal, karena ia menerima informasi dari area yang lebih dalam di otak yang membentuk sistem penghargaan otak yang terkenal..

Sistem ini sangat penting untuk melakukan memotivasi perilaku bertahan hidup seperti mengabadikan spesies atau mencari makanan. Oleh karena itu, tidak mengherankan bahwa, jika sirkuit dopaminergik rusak, keadaan apatis berkembang.

- Arteri thalamed paramedian.

- Arteri yang mengairi ganglia basal: kerusakan pada koneksi frontal-basal otak akan mengisolasi area frontal struktur seperti inti berekor, bola pucat, putamen atau kapsul internal, yang sangat penting bagi orang untuk menemukan motivasi untuk melakukan perilaku.

- Atau infark di arteri serebelum yang merusak bagian posterior serebelum dan area vermis. Telah ditemukan bahwa otak kecil dapat dikaitkan dengan fungsi-fungsi seperti kefasihan verbal, memori yang bekerja, emosi atau perencanaan tugas (yang menarik, sangat khas pada lobus frontal). Lagi pula, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui persis bagaimana itu memanifestasikan dalam mutisme akinetik.

Sebagai kesimpulan, struktur yang rusak dalam mutisme akinetik tampaknya berpartisipasi dalam inisiasi dan pemeliharaan perilaku, di samping motivasi untuk memicunya. Apa yang kita pahami di sini dengan motivasi?

Dalam konteks ini, energi didefinisikan sebagai energi yang diperlukan untuk mencapai sesuatu yang diinginkan atau untuk menghindari sesuatu yang permusuhan dan yang dipengaruhi oleh keadaan emosional (Stuss dan Benson, 1986). Seolah-olah surat wasiat itu hilang dan orang itu tidak dapat memenuhi kebutuhan mereka, tetap diam dan diam sepanjang waktu.

Itulah mengapa disebut "memiliki pikiran kosong" (Rodríguez et al., 2012). Bahkan, Damasio (1999) menggambarkan bahwa pasien yang telah pulih dari mutisme akinetik, ketika ditanya mengapa mereka tidak berbicara ketika mereka memiliki penyakit tersebut mengatakan "adalah bahwa tidak ada yang terlintas dalam pikiran".

Gejala

Gejala yang paling umum dan khas adalah:

- Gagal memulai tindakan sukarela spontan.

- Mereka tetap diam, tidak aktif sepanjang hari (akinesia). Mereka hanya melakukan perilaku otomatis.

- Keheningan dan kurangnya gerak tangan (misalnya, mereka tidak menunjukkan tanda-tanda yang menunjukkan mendengarkan atau memahami apa yang orang lain katakan)

- Jika ada ucapan, itu sangat langka dan ditandai oleh hipofoni (volume suara rendah), dan dengan menyeret kata-kata. Pelafalan dan sintaksis biasanya benar, selama tidak ada kerusakan pada struktur otak yang didedikasikan untuk bahasa.

- Mereka benar-benar mengerti apa yang diminta, tetapi kelihatannya tidak begitu pada pandangan pertama, karena ketika mereka menjawab mereka melakukannya secara masuk akal. Mereka merespons terutama ketika ditanya tentang informasi biografis, seperti nama atau tanggal lahir mereka. Jika mereka adalah jenis pertanyaan lain, mereka lebih suka menjawab dengan "ya", "tidak" atau suku kata tunggal.

- Mereka biasanya tidak menanggapi jika pertanyaannya terbuka atau melibatkan konten emosional atau afektif.

- Biasanya mereka tidak memulai pembicaraan, mereka tidak mengajukan pertanyaan, mereka bahkan tidak membuat permintaan mengenai kebutuhan dasar mereka: makan, minum, pergi ke kamar mandi. Mereka tidak mengungkapkan apa yang mereka inginkan atau tampaknya melakukan apa pun untuk mencapainya.

- Sering terjadi bahwa mereka hanya dapat melakukan tindakan jika orang lain membantu mereka memprakarsai mereka. Mereka dapat menggunakan benda-benda tersebut tanpa masalah, tetapi mereka tidak pernah memulai gerakan atas kehendak bebas mereka sendiri. Menurut contoh yang kita taruh di depan gelas air, Emilio, jika dia haus, tidak minum sampai orang lain meletakkan gelas di tangannya.

- Motor Perseveraciones: berarti melakukan tindakan motorik berulang tanpa tujuan. Misalnya, dalam kasus Emilio, ia terus melipat ujung kemejanya dengan jari-jarinya. Apa yang menunjukkan bahwa tidak ada masalah dalam melakukan gerakan, tetapi dalam kemauan untuk memulai.

- Gejala lain yang khas adalah bahwa pasien ini ketika dihadapkan dengan stimulus yang berbahaya dapat "bangun", yaitu, bereaksi dengan gemetar dan bahkan mengeluarkan kata-kata (Godefroy, 2013).

- Adapun keadaan emosional, mereka tampaknya menjadi variabel dalam setiap kasus. Beberapa memiliki ekspresi emosional yang hampir tidak terlihat, sementara yang lain memiliki perubahan penting, kadang-kadang khas kerusakan otak frontal seperti ledakan emosi impulsif dan tanpa hambatan..

Namun, gejalanya dapat bervariasi sesuai dengan defisit fungsional yang disebabkan oleh setiap area otak yang terpengaruh.

Jenis

Dua jenis mutisme akinetik telah ditentukan berdasarkan di mana lesi berada di otak dan gejala yang ditimbulkannya:

Mutisme akinetik depan

Ini adalah yang paling umum dan berhubungan dengan lesi fokal unilateral atau bilateral korteks cingulate anterior.

Jika lesi ini bersifat unilateral, pasien biasanya pulih beberapa minggu kemudian, tetapi jika bersifat bilateral, lesi ini akan hilang total dari timbulnya perilaku spontan yang tidak dapat dibalikkan. Kadang-kadang, kerusakan juga dapat meluas ke area motor tambahan yang menyebabkan defisit gerakan.

Mutisme diencephalon-mesencephalic azenetik

Hal ini disebabkan oleh keterlibatan diencephalon, terutama sistem reticular activating ascending. Jenis ini memiliki kewaspadaan yang lebih sedikit daripada tipe bisu frontal dan juga berbeda dari yang ini karena pasien mengalami kelumpuhan pada pandangan vertikal..

Diagnosis banding

Seperti yang kami katakan, sulit untuk dideteksi karena sulit untuk dievaluasi karena pasien memiliki waktu yang sulit merespon tes dan harus dikelola untuk melakukan evaluasi neuropsikologis yang efektif. Untuk alasan ini, mudah untuk mengacaukan mutisme akinetik dengan kondisi atau kelainan lain.

Karena itu, kehati-hatian harus digunakan agar tidak dikacaukan dengan:

• Keadaan vegetatif: tidak seperti mutisme akinetik, dalam keadaan vegetatif ada yang dikenal sebagai koma vigil, suatu keadaan di mana pasien tidak dapat mengikuti rangsangan visual eksternal dengan mata, bahkan jika mereka terbuka; mereka tidak bisa mengekspresikan diri atau mengikuti perintah sederhana. Mereka mempertahankan beberapa refleks, tetapi mereka tidak dapat melakukan perilaku karena mereka perlu memproses dengan struktur otak yang lebih kortikal daripada pasien dengan mutisme akinetik telah utuh..
• Keadaan kesadaran minimum: dalam keheningan akinetik, itu tidak dijawab karena keadaan apatis dan apati yang serius yang membuatnya tidak bergerak atau berbicara secara spontan; tetapi tidak seperti suara hati minimal, jika mereka dapat memancarkan jawaban yang koheren ketika mereka didorong dan memulai gerakan ketika mereka dibantu.
• Sindrom Captivity: gerakan ini tidak disebabkan oleh kelumpuhan anggota badan yang disebabkan oleh kerusakan pada traktat tulang belakang dan kortikobulbar, meninggalkan sebagian besar fungsi kognitif, gerakan mata vertikal dan berkedip (yang sering mereka gunakan untuk berkomunikasi).
• Afasia: Mungkin sulit untuk membuat perbedaan, karena dalam beberapa kasus mutisme akinetik dan afasik dapat terjadi pada saat yang sama. Perbedaan utama adalah bahwa inisiatif dan motivasi untuk berkomunikasi dipertahankan dalam afasia, sedangkan pasien dengan mutisme akinetik kekurangan ini..
• Abulia: akan berada pada tingkat tepat di bawah mutisme akinetik, menjadi lebih ringan.
• Depresi.

Rehabilitasi

Apa yang seharusnya menjadi tujuan rehabilitasi?

- Yang utama, kurangi apatis. Sikap apatis ditandai oleh perubahan kapasitas untuk menetapkan tujuan, kurangnya motivasi, kehilangan inisiatif dan spontanitas, ketidakpedulian afektif. Biasanya juga dikaitkan dengan kurangnya kesadaran akan penyakit, yang memiliki dampak yang sangat negatif pada kehidupan seseorang dan fungsi neuropsikologis secara keseluruhan. Kita perlu mengurangi sikap apatis ini dan meningkatkan kolaborasi pasien untuk rehabilitasi yang memuaskan.

- Maksimalkan Kemandirian.

- Seperti dalam kasus Emilio, keluarga biasanya meminta agar ia dapat melaksanakan kegiatan kehidupan sehari-hari yang biasa saya lakukan secara normal.

Aspek yang dipertimbangkan untuk rehabilitasi (Sanz dan Olivares, 2013)

Rehabilitasi Neuropsikologis terdiri dari penerapan strategi intervensi yang berusaha untuk memastikan bahwa pasien dan anggota keluarga dapat mengurangi, mengatasi atau mengelola defisit kognitif..

Untuk ini, ini akan bekerja secara langsung meningkatkan kinerja fungsi kognitif melalui pengulangan latihan.

Anda dapat melakukan intervensi dalam defisit dengan 3 cara:

• Melalui restorasi (pelatihan langsung, memulihkan fungsi yang rusak).
• Melalui kompensasi (gunakan kapasitas yang utuh untuk meminimalkan konsekuensi negatif dari mereka yang terkena dampak).
• Dengan cara substitusi (ini digunakan ketika dua teknik yang disebutkan tidak memungkinkan, dan itu adalah pertanyaan menghadapi kerusakan yang mengajar orang yang terkena dampak untuk menangani perangkat dan sinyal eksternal untuk meminimalkan batasan-batasan itu).

Aspek penting untuk dipertimbangkan:

• Penting untuk memulai rehabilitasi sesegera mungkin.
• Penting untuk mengembangkan pekerjaan interdisipliner, dengan beberapa profesional dari berbagai bidang.
• Agar program intervensi neuropsikologis efektif, ia harus memiliki organisasi hirarki tugas sesuai dengan tingkat kesulitannya, yang pada setiap saat mencapai keseimbangan antara kemampuan pasien dan kesulitan tugas..
• Tujuan utama yang ingin dicapai adalah perawatan diri, kemandirian, dan integrasi.
• Jangan lupakan aspek emosionalnya.
• Adaptasikan rehabilitasi untuk menjadikannya sebagai generalisasi mungkin untuk situasi sehari-hari.
• Merestrukturisasi lingkungan pasien jika perlu (disebut strategi lingkungan).
• Ketika Anda berada dalam fase perawatan yang lebih maju, kembangkan strategi metakognitif. Artinya, untuk mencoba bahwa pasien memperoleh strategi internal yang memungkinkan dia untuk mengendalikan perhatiannya sendiri, hindari untuk terganggu dengan stimulus apa pun, untuk merencanakan urutan tugas, untuk menggunakan aturan mnemonik, untuk membuat keputusan dengan tepat, dll..

Perawatan

• Perawatan farmakologis: untuk mengurangi apatis, terutama agonis dopaminergik seperti levadopa atau bromokriptin, karena jalur dopaminergik biasanya terpengaruh.
• Mencapai tingkat minimum kolaborasi pasien mutlak diperlukan untuk mulai bekerja. Ini dapat dimulai dengan mendorong kesadaran akan defisit, yang berarti bahwa kita harus membuat orang tersebut menyadari bahwa dia memiliki masalah dan bahwa dia harus berusaha untuk pulih..
• Lakukan kegiatan keluarga yang berharga bagi orang tersebut, yang dapat "membangkitkan" perilaku yang dipelajari sebelumnya.
• Sangat penting untuk ini bahwa keluarga bekerja sama dalam terapi, karena mereka menghabiskan sebagian besar waktu mereka dengan pasien. Penting untuk mendidik mereka sehingga mereka mengelola dengan cara yang tepat lingkungan di mana pasien tinggal, menyusun kegiatan kehidupan sehari-hari untuk membuatnya lebih sederhana. Sangat tepat bahwa mereka membantu pasien untuk memulai tindakan, mencoba untuk membuat mereka memotivasi tugas, dan bahwa mereka beradaptasi dengan tingkat kognitif yang terpengaruh..
• Berguna untuk bertanya kepada keluarga, teman, apa yang disukai pasien sebelumnya, apa yang memotivasi dia, hobi apa yang dia miliki, dll. Dengan cara ini kita dapat lebih mengetahui dampak dan mengembangkan kegiatan terapi yang memotivasi dan menyenangkan.
• Hancurkan kegiatan dalam langkah-langkah kecil dan dengan instruksi yang jelas tentang pelaksanaannya. Ketika Anda melakukannya dengan benar, Anda selalu diberi umpan balik segera setelah setiap langkah. Sangat tepat untuk memastikan bahwa kegagalan tidak terjadi sehingga tidak frustrasi.
• Mulai kegiatan pelatihan yang berkaitan dengan mencakup kebutuhan dasar seperti makan, minum, pergi ke layanan ... untuk meningkatkan otonomi pasien sesegera mungkin.
• Pasien lebih cenderung merespons atau mengeluarkan perilaku apa pun jika diberi pilihan di antara dua alternatif.
• Lebih baik memberikan perintah yang jelas dan tegas.
• Jangan jenuh orang dengan kegiatan, karena bisa lelah dan dengan demikian kebingungan yang sangat umum muncul antara apatis dan kelelahan.
• Dukungan emosional keluarga sangat penting: mereka harus membuat pasien merasa bahwa mereka bersedia untuk membantunya, mengekspresikan kasih sayang (tetapi TIDAK PERNAH memperlakukan pasien dengan kesedihan atau seolah-olah dia masih kecil) dan tidak kehilangan harapan. Cobalah untuk memvisualisasikan situasi sebagai harapan, membuatnya jelas bagi yang terkena dampak bahwa situasi pasti akan membaik. Berikan harapan positif untuk masa depan, hindari menunjukkan tangisan dan keluhan di depan pasien karena bisa menenggelamkannya. (Carrión, 2006).
• Perlihatkan kemajuan dan kemajuan kepada keluarga dan pasien, betapapun kecilnya mereka.
• Pasien harus merasa bahwa sedikit demi sedikit kehidupannya menjadi normal: itu baik untuk memiliki rutinitas, tetapi tidak penting untuk mengunci diri di rumah. Kunjungan teman adalah hal yang baik dan mencoba membawanya ke lingkungan tempat ia dulu pergi.
• "Efek telepon": Yarns & Quinn (2013) menggambarkan kasus mengejutkan seorang pasien dengan keheningan akinetik yang mulai berbicara melalui panggilan telepon dengan istrinya. Pasien ini berbicara dan menjawab pertanyaan dengan memuaskan melalui telepon, tetapi secara pribadi menghadirkan lebih banyak kesulitan. Setelah beberapa saat diamati bahwa sedikit demi sedikit interaksi verbal membaik di semua bidang, menjadi digeneralisasi. Tampaknya efektif selama disertai dengan pengobatan farmakologis.
• Strategi perilaku: rantai belakang: menguraikan tugas menjadi beberapa langkah dan meminta pasien untuk membuat langkah terakhir. Untuk melakukan ini, pertama-tama selesaikan tugas (misalnya, menyikat gigi), mengambil lengan pasien dan melakukan semua gerakan. Kemudian, tugas diulangi dengan bantuan, tetapi langkah terakhir harus dilakukan oleh pasien sendiri (mulut kering). Dorong dia untuk melakukannya "sekarang kamu harus mengeringkan mulutmu dengan handuk, datang" dan menguatkan dia ketika dia melakukannya. Kemudian tugas diulang sampai pasien dapat menyikat gigi tanpa bantuan. Telah terlihat bahwa teknik ini sangat berguna untuk pasien dengan masalah motivasi.
• Analisis tugas: Terdiri dalam membagi tugas menjadi langkah-langkah kecil dan berurutan dan menuliskannya dalam daftar. Ini memungkinkan memverifikasi bahwa setiap kasus selesai. Teknik ini membuat memulai, menyelesaikan, dan mengikuti kegiatan lebih mudah. Selain itu, mengurangi kelelahan, sehingga lebih sedikit energi yang dikonsumsi karena pasien tidak boleh merencanakan, mengatur dan mengingat langkah-langkah yang diperlukan untuk mencapai tujuan. Sangat berguna untuk menetapkan rutinitas kegiatan yang harus dilakukan setiap hari, karena jika mereka diulang secara konsisten mereka dapat dikonversi menjadi kebiasaan otomatis..
• Pada momen kedua, strategi lain dikembangkan didedikasikan untuk meningkatkan frekuensi perilaku yang diinginkan tetapi jarang terjadi, menghargai kinerja mereka dengan konsekuensi yang sangat menyenangkan bagi pasien. Untuk ini, daftar harus dibuat dengan apa yang diketahui pasien sukai dan daftar lain dengan apa yang diharapkan dilakukan untuk mendapatkannya. Untuk mengetahui apakah itu berguna untuk pasien (karena biasanya diselesaikan oleh keluarga), ia harus mengevaluasi setiap item dalam daftar dari 1 hingga 10 sesuai dengan tingkat kesulitan atau, tergantung pada tingkat kenikmatan yang dihasilkannya..

Referensi

1. Álvaro Bilbao dan José Luis Díaz. (2008). Pusat Perhatian Negara terhadap Kerusakan Otak. Ceadac, aku. Panduan manajemen kognitif dan perilaku untuk orang dengan kerusakan otak. Manual untuk para profesional yang bekerja dalam rehabilitasi orang dengan kerusakan otak: Imserso.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsikologi Melalui kasus klinis. Madrid: Medis-Pan-Amerika.
3. Carrión, J. L. (2006). Kerusakan otak: panduan untuk keluarga dan terapis: Delta.
4. Cortés, Ana Sanz, dan María Eugenia Olivares Crespo. (2013). REHABILITASI NEUROPSIKOLOGI PADA PASIEN DENGAN TUMOR CEREBRAL. Psiko-onkologi9, 2/3: 317-337.
5. Damasio, A. R. (1999). Perasaan Apa yang Terjadi: Tubuh dan Emosi dalam Menciptakan Kesadaran. New York: Harcourt.
6. Godefroy, O. (2013). Neurologi Perilaku dan Kognitif Stroke: Cambridge University Press.
7. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Rehabilitasi apatis neuropsikologis. II Kongres internasional neuropsikologi di Internet. 3 Mei 2003.
8. Martelli, M.F. (2000). Protokol Perilaku untuk Meningkatkan Inisiasi, Menurunkan Adynamia. Berita Psikologi Rehabilitasi, 27 (2) 12-13.
9. Rodríguez-Bailón, M.; Triviño-Mosquera, M.; Ruiz-Pérez, R. dan Arnedo-Montoro, M. (2012). Mutisme akinetik: ulasan, proposal protokol neuropsikologis, dan penerapan pada suatu kasus. Annals of Psychology, 28 (3): 834-841.
10. Benang, B.C., & Quinn, D.K. (2013). Efek telepon pada mutisme akinetik dari cedera otak traumatis. Psikosomi: Jurnal Konsultasi Dan Psikiatri Penghubung, 54(6), 609-610.