Karakteristik dan Contoh Acara Cuasifalla

A acara quasifalla, juga disebut nyaris gagal atau gagal semu, adalah tindakan apa pun yang dapat menyebabkan peristiwa buruk, tetapi untungnya atau dengan intervensi yang tepat waktu, tidak terjadi. Dalam beberapa literatur juga dianggap quasifalla untuk kesalahan medis yang, meskipun sudah ada, belum diidentifikasi, sehingga tidak ada catatan tentang itu..

Mengidentifikasi dan menganalisis quasifallas memungkinkan mengidentifikasi di mana kemungkinan kelemahan dalam sistem perawatan kesehatan dan kekuatannya, mengingat bahwa beberapa elemen dari sistem tersebut berhasil menentukan dan menghentikan kejadian buruk..

Pada gilirannya, efek sampingnya adalah kerusakan yang diderita oleh pasien selama proses perawatan medis, menyebabkan perpanjangan rawat inap dan / atau cacat pada saat keluar dari rumah sakit..

Ketentuan kejadian buruk dan kuasi-kegagalan umumnya digunakan dalam sistem kontrol kualitas perawatan kesehatan untuk mengatasi masalah keselamatan pasien dan manajemen risiko rumah sakit..

Indeks

• 1 Karakteristik utama
  • 1.1 Kesalahan manusia
  • 1.2 Kompleksitas tidak identik dengan efektivitas
• 2 Contoh acara quasifallas
  • 2.1 Kasus 1
  • 2.2 Kasus 2
  • 2.3 Kasus 3
• 3 Topik menarik
• 4 Referensi

Karakteristik utama

Di bidang kesehatan, pendaftaran acara quasifalla sangat penting, mengingat pencarian untuk kualitas perawatan dan keselamatan pasien. Karakteristik yang paling relevan dari acara quasifalla adalah sebagai berikut:

- Peristiwa kuasi-kegagalan berpotensi membahayakan pasien.

- Ketika terdeteksi sebelum suatu peristiwa buruk terjadi, memungkinkan sistem kesehatan untuk menentukan kekuatannya.

- Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kejadian quasifallas dapat terdiri dari dua jenis: peristiwa yang terdeteksi sebelum mencapai pasien dan yang mencapai pasien tetapi tidak menyebabkan kerusakan..

- Perulangan peristiwa tersebut menyiratkan probabilitas penting dari hasil buruk yang serius, yang menunjukkan bahwa ada kegagalan operasional dalam pengendalian administrasi kesehatan..

- Jenis peristiwa ini secara statistik lebih sering daripada kejadian buruk, meskipun kebanyakan dari mereka tidak terdaftar..

- Faktor atau elemen yang mempengaruhi dalam jenis peristiwa ini adalah: kemungkinan kesalahan manusia, kompleksitas pengobatan atau prosedur dan kekurangan sistem kesehatan..

Kesalahan manusia

Mengenai kesalahan manusia di bidang kesehatan, itu dianggap sebagai aspek yang sangat menarik karena meskipun para profesional kesehatan adalah yang paling berkualitas dan berdedikasi, mereka bekerja dalam sistem dengan ketidaksempurnaan..

Oleh karena itu, pengendalian risiko pasien dan pencatatan kesalahan dalam sistem dianggap sangat penting.

Kompleksitas tidak identik dengan efektivitas

Sistem harus dirancang sedemikian rupa sehingga mudah untuk melakukan hal yang benar dan sulit untuk membuat kesalahan. Namun, itu tidak berarti bahwa itu harus kompleks, karena semakin kompleks suatu sistem, dari sudut pandang sistemik, lebih rentan terhadap terjadinya kesalahan..

Sebuah sistem perawatan kesehatan di mana jumlah langkah yang harus dijalankan dikurangi dan yang memiliki kontrol variabel dan tindakan yang jelas, akan menghindari kekurangan yang mungkin laten dalam hal yang sama..

Pendaftaran setiap acara quasifalla dalam sistem apa pun harus bersifat wajib, meskipun seringkali diabaikan. Situasi ini berarti bahwa kekurangan dari sistem yang diteliti tidak dapat dideteksi dan situasi ini menjadi kemungkinan kejadian buruk selanjutnya..

Contoh acara quasifallas

Seperti dijelaskan di atas, beberapa penelitian tentang subjek mengklasifikasikan kejadian quasifallas menjadi dua jenis: yang terdeteksi sebelum mencapai pasien dan yang mencapai pasien tetapi tidak menyebabkan kerusakan..

Tergantung pada ini, terdeteksi sebelum mencapai pasien dapat terjadi karena kekuatan dari sistem yang sama dan kontrol yang direncanakan oleh rumah sakit, atau oleh intervensi yang tidak direncanakan (kebetulan).

Kasus 1

Seorang pasien yang dirawat di rumah sakit dan ditempatkan di ruang bersama dipertimbangkan.

Perawat yang bertugas bersiap untuk memberikan obat-obatan yang ditunjukkan oleh dokter yang hadir, tetapi secara tidak sengaja memberikan pil kepada pasien lain di ruangan itu..

Pasien lain mengakui bahwa ini bukan obatnya, tidak meminumnya, dan memberi tahu perawat agar obat dapat diberikan kepada pasien yang benar..

Situasi ini menyiratkan potensi kerusakan yang tinggi, karena pasien dengan gangguan kognitif atau kurang sadar mungkin telah mengambil obat yang salah.

Kasus 2

Orang yang bertanggung jawab atas apotek rumah sakit, ketika memberikan obat-obatan pasien, mengamati dalam sistem yang mengatakan bahwa pasien saat ini menggunakan obat lain yang mengandung kontraindikasi yang diketahui..

Dia memutuskan untuk pergi ke dokter pembimbing, memberi tahu dia bahwa salah satu dokter yang bertugas telah meresepkan obat yang dikontraindikasikan dan meminta persetujuan untuk menghilangkan permintaan tersebut..

Dokter setuju dengan kriteria dan hasil dengan pembatalan resep medis, sebagai peristiwa buruk tidak terjadi mengingat kontrol dilakukan dengan catatan sebelumnya dalam sistem pengobatan pasien..

Kasus 3

Seorang pasien yang tidak sadar tiba di ruang gawat darurat, tanpa keluarga atau teman. Dalam perawatan itu diputuskan untuk menerapkan obat yang anehnya alergi.

Salah satu dokter residen menyadari dan segera menerapkan obat untuk mengurangi alergi. Ini memberi, tanpa membahayakan pasien, atau memengaruhi pemulihan mereka berikutnya.

Banyak dari peristiwa ini tidak direkam, meremehkannya. Pelaporan dan kontrol yang tepat atas kejadian kesalahan semu menghindari kemungkinan kejadian buruk yang terjadi dalam perawatan pasien.

Topik menarik

Acara sentinel.

Referensi

1. Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan (2017) ._ Kejadian Buruk, Kehilangan, dan Kesalahan. Diambil dari psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Pengembangan kapasitas untuk mengidentifikasi dan melaporkan kejadian buruk pada mahasiswa sarjana. Pendidikan Kedokteran Diambil dari: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Kehilangan dan Pentingnya Mereka untuk Meningkatkan Keselamatan Pasien. Jurnal Kesehatan Masyarakat Iran. Diambil dari ncbi.nlm.nih.gov
4. Dewan Keamanan Nasional. Melaporkan nyaris celaka. Diambil dari safetyandhealthmagazine.com
5. Masyarakat Kedokteran Rumah Sakit (2006). Near Misses. Diambil dari the-hospitalist.org