Karakteristik Peristiwa Sentinel, Perbedaan dengan Kejadian Buruk dan Contoh

A acara sentinel semua itu adalah situasi yang tidak terduga, tidak terkait dengan riwayat alami penyakit, yang membahayakan integritas fisik, kesehatan, dan bahkan kehidupan pasien. Secara umum, kejadian sentinel berkaitan dengan kinerja tenaga kesehatan.

Kejadian-kejadian ini dikaitkan dalam banyak kasus dengan kesalahan manusia atau peralatan selama proses perawatan kesehatan. Pentingnya identifikasi yang benar atas kejadian sentinel adalah bahwa sebagian besar dapat dihindari ketika menerapkan protokol tindakan yang benar. Tujuannya agar kurs Anda mendekati nol.

Peristiwa sentinel memiliki implikasi etis dan hukum bagi staf dan bagi institusi. Meskipun pelaksanaan setiap tindakan medis memiliki tanggung jawab individu, institusi harus menjamin keselamatan pasien. Untuk ini mereka menerapkan protokol aksi dalam setiap kasus, serta langkah-langkah pengawasan yang memadai.

Indeks

• 1 Karakteristik utama
• 2 Perbedaan antara kejadian sentinel dan kejadian buruk
• 3 Peristiwa sentinel yang paling umum
• 4 Contoh
• 5 Kegagalan semu 
• 6 Referensi

Karakteristik utama

Agar suatu peristiwa buruk dianggap sebagai peristiwa sentinel, ia harus memenuhi dua karakteristik mendasar:

- Menghasilkan kerusakan atau membahayakan kesehatan atau nyawa pasien.

- Yang terkait dengan prosedur selama proses perawatan kesehatan, bahkan jika itu bukan prosedur medis per se.

Dalam hal ini poin pertama sangat penting, karena ada kecenderungan untuk membuat katalog kesalahan apa pun selama perawatan pasien sebagai kejadian sentinel, betapapun tidak signifikannya, dan itu tidak benar.

Ini menyebabkan kerusakan atau membahayakan pasien 

Ambil kasus asisten laboratorium yang akan mengambil sampel darah dan tidak dapat melakukannya pada tusukan pertama, karena perlu mencoba dua kali lagi.

Tidak diragukan lagi, hal ini menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien, tetapi dalam kasus apa pun itu tidak membahayakan kesehatan atau kehidupan mereka, sehingga tidak dapat diklasifikasikan sebagai peristiwa sentinel..

Sebaliknya, mari kita lihat kasus di mana seorang pasien yang diberi tahu 3 unit heparin, dan sebaliknya diberi 3 unit insulin karena botol-botol itu bingung.

Dalam hal ini, pemberian insulin dapat menyebabkan hipoglikemia pada pasien non-diabetes dan dapat menyebabkan kematian. Karena itu, ini adalah acara sentinel.

Terkait dengan tindakan yang dilakukan untuk perawatan kesehatan pasien 

Jika seorang pasien jatuh dari tempat tidur di rumah menerima obat yang diberikan, itu adalah peristiwa yang merugikan, tetapi jika jatuh terjadi dari meja saat pergi ke meja X-ray, itu adalah peristiwa sentinel.

Seperti yang Anda lihat, dalam kedua kasus itu adalah jatuh dan dalam kedua peristiwa tersebut tidak ada tindakan medis yang dikembangkan (injeksi, pembedahan, penelitian, dll.). Namun, dalam kasus kedua ini adalah peristiwa sentinel, karena terjadi dalam transfer di lembaga kesehatan untuk melakukan studi terkait kesehatan.

Karena kejatuhan ini dapat menyebabkan kerusakan pada kesehatan dan kehidupan pasien, kejatuhan kedua memenuhi dua kondisi untuk memenuhi syarat sebagai peristiwa sentinel.

Perbedaan antara kejadian sentinel dan kejadian buruk

Peristiwa sentinel ditandai dengan dihasilkan dalam kerangka intervensi medis dan tergantung pada kondisi lingkungan medis dan kinerja tenaga kesehatan..

Sebaliknya, efek samping memiliki variabel yang terkait dengan pasien dan reaksinya (variabel biologis), serta elemen lingkungan yang berada di luar kendali tenaga kesehatan..

Peristiwa sentinel yang paling umum

Seperti yang telah disebutkan, kejadian sentinel dikaitkan dengan kesalahan manusia atau kegagalan teknis selama pelaksanaan suatu tindakan yang secara langsung atau tidak langsung berkaitan dengan perawatan kesehatan..

Sementara beberapa kejadian penjaga dapat diklasifikasikan sebagai malpraktek medis, yang lain tidak. Oleh karena itu, kadang-kadang kedua istilah ini bingung ketika pada kenyataannya mereka tumpang tindih di beberapa titik, tetapi mereka tidak sama.

Di antara peristiwa sentinel yang paling umum adalah:

- Jatuh pasien.

- Cedera yang disebabkan oleh kerusakan peralatan.

- Operasi di tempat yang salah.

- Melakukan prosedur yang salah.

- Keterlambatan dalam menerapkan pengobatan untuk beberapa keadaan.

- Kebingungan dalam pemberian obat.

- Pemberian produk darah yang ditujukan untuk pasien lain.

- Indikasi dan / atau pemberian obat kontraindikasi.

Daftar ini panjang dan dapat diperpanjang lebih lanjut, mencakup berbagai tindakan medis dan paramedis. Inilah sebabnya mengapa pemantauan dan pengendalian peristiwa sentinel sangat penting.

Demikian juga, pengembangan protokol yang bertujuan untuk menghindari kesalahan manusia dan kegagalan peralatan adalah yang paling penting. Tujuannya adalah agar kejadian penjaga mendekati nol.

Contohnya

Beberapa contoh acara sentinel adalah:

- Pasien dipotong dengan selembar kursi roda yang longgar.

- Mata kanan dioperasikan, bukan mata kiri

- Operasi trauma lengkap dilakukan ketika kontrol kerusakan diindikasikan.

- Seorang pasien dengan radang usus buntu dioperasikan 24 jam setelah masuk karena tidak ada bahan atau personil untuk melakukan operasi sebelumnya, meskipun - itu diindikasikan untuk melakukannya sesegera mungkin.

- Pasien yang menerima insulin alih-alih heparin.

- Ini mungkin terjadi bahwa dua konsentrat globular tiba: A untuk pasien 1 dan B untuk pasien 2. Tetapi ketika mereka ditempatkan ada kegagalan verifikasi dan setiap pasien menerima konsentrat globular yang sesuai dengan yang lain..

- Seorang pasien yang dikenal alergi terhadap penisilin menerima dosis antibiotik ini.

Kegagalan semu

Akhirnya, penting untuk menyebutkan kesalahan semu. Ini tidak lebih dari peristiwa sentinel berkuasa yang dihindari karena protokol kontrol dan pengawasan bekerja dengan benar.

Sebagai contoh, dua peristiwa sentinel paling umum yang disebutkan sebelumnya. Mungkin saja produk darah akan diberikan kepada pasien yang salah; Namun, mengingat bahwa nomor transfusi harus ditandatangani oleh dokter, perawat dan bioanalis, salah satu yang bertanggung jawab memperhatikan dan memperbaiki kesalahan tersebut..

Hal yang sama dapat diterapkan pada operasi mata yang salah; dalam hal ini diperkirakan mata kanan akan dioperasikan, tetapi dalam daftar periksa instrumentalis dan ahli anestesi dimungkinkan untuk mengkonfirmasi bahwa operasi yang diprogramkan adalah mata kiri, sehingga menghindari kesalahan serius..

Dalam kedua kasus peristiwa diklasifikasikan sebagai kegagalan semu, mengingat bahwa itu adalah peristiwa sentinel yang dibatalkan karena pelaksanaan yang benar dari langkah-langkah kontrol.

Referensi

1. Alert, S. E. (2008). Perilaku yang merusak budaya keselamatan. Lansiran acara sentinel, (40).
2. Alert, S. E. (2006). Menggunakan rekonsiliasi obat untuk mencegah kesalahan. Jurnal Kualitas dan Keselamatan Pasien [serial online], 32 (4), 230-232.
3. Baker, E. L. (1989). Sistem Pemberitahuan Acara Sentinel untuk Risiko Pekerjaan (SENSOR): konsep. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, N. M. (2002). Peristiwa sentinel: operasi di tempat yang salah. Jurnal PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D. C., & Dettori, J. R. (2010). Menghindari operasi situs yang salah: tinjauan sistematis. Spine, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Efek samping yang salah / salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien: apakah dapat dicegah? Arsip operasi, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Efek samping yang salah / salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien: apakah dapat dicegah? Arsip operasi, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Penggunaan formulir penandaan anatomi sebagai alternatif dari Protokol Universal untuk Mencegah Situs yang Salah, Prosedur yang Salah dan Pembedahan Orang Salah. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.