Epicrisis What Melayani, Bagaimana Selesai, dan Contoh

itu epikrisis itu adalah ringkasan klinis, lengkap dan terperinci, yang dilakukan pada saat keluar dari orang yang sebelumnya dirawat di rumah sakit. Ringkasan ini memberikan informasi tentang proses rawat inap dari awal penyakit hingga penyelesaiannya. Ini setara dengan laporan pelepasan medis.

Adalah tanggung jawab dokter yang hadir untuk menulis epikrisis pada saat keluar dari rumah sakit. Tanggung jawab ini hanya dapat didelegasikan kepada para profesional yang berhubungan dengan pasien.

Riwayat klinis pasien memiliki semua informasi mengenai status kesehatan, saat ini dan masa lalu, seseorang. Selama rawat inap, dokumen ini berguna untuk mengetahui alasan konsultasi atau penerimaan dan evolusi gambaran klinis. Epicrisis mensintesis sejarah klinis berdasarkan data yang paling relevan yang terkandung di sana.

Seperti catatan medis lainnya, epikrisis memiliki karakter yang jujur, legal, dan rahasia. Informasi yang dikandungnya harus jelas, koheren, dapat diandalkan, dan dapat diverifikasi karena sangat penting bagi pasien. Ini adalah alat yang memungkinkan bimbingan medis berikutnya, berdasarkan data terbaru dan terbaru.

Meskipun epicrisis menghargai konten dan urutan data, ada variasi dalam format dan gaya penulisan.

Indeks

• 1 Untuk apa ini digunakan??
• 2 Karakteristik
• 3 Bagaimana ini dilakukan??
  • 3.1 Data umum
  • 3.2 Riwayat klinis
  • 3.3 Evolusi
  • 3.4 Perawatan
  • 3.5 Kesimpulan
  • 3.6 Rekomendasi
• 4 Contoh
  • 4.1 Rumah Sakit SCDJ
  • 4.2 Epicrisis
• 5 Referensi

Untuk apa ini??

Ada banyak keuntungan yang dibawa oleh epikrisis yang dilakukan dengan baik. Kegunaan epikrisis terkait dengan hak setiap individu untuk mengetahui kondisi kesehatan mereka dan prosedur yang dilakukan untuk mencapai perbaikan atau penyembuhannya. Pada saat keluar dari pusat rumah sakit, pasien memiliki hak untuk mendapatkan laporan medis.

- Memberi pasien data tentang penyakitnya dan perawatan yang diterapkan untuk mencapai penyembuhan atau peningkatannya.

- Sumber rujukan bagi dokter lain untuk mengetahui latar belakang patologis seseorang, serta perawatan sebelumnya.

- Ini adalah alat yang berguna ketika membuat klaim atau tuntutan hukum untuk malpraktik (hukum).

- Menampilkan saran dan rekomendasi untuk perawatan rawat jalan dan pemeliharaan kesehatan.

Fitur

- Itu harus objektif. Isi dari epicrisis didasarkan pada catatan medis yang disediakan oleh sejarah medis. Anda tidak boleh memiliki data palsu atau menambahkan konten tambahan ke yang dinyatakan dalam dokumen lain.

- Hapus eksposur. Meskipun mengandung bahasa medis, kontennya harus mudah ditafsirkan dan dipahami.

- Koheren Urutan tertulis dari peristiwa penyakit harus terkait dengan kenyataan, dalam hal evolusi dan kronologi.

- Jujur Data yang diberikan oleh epicrisis harus bertepatan dengan informasi yang diberikan oleh pasien dan catatan yang dibuat. Pendapat para dokter dan evaluasi tertulis mereka juga harus diungkapkan tanpa perubahan.

- Dokumen medis-hukum Baik sejarah dan epikrisis merupakan dukungan dari tindakan medis yang dilakukan pada setiap pasien. Setiap tindakan hukum - seperti gugatan - akan memperhitungkan informasi yang terkandung dalam dokumen-dokumen ini.

Bagaimana ini dilakukan??

Epicrisis harus didasarkan pada data yang terkandung dalam sejarah klinis. Konten harus merupakan cerminan sejati dari data yang disediakan oleh dokumen, karenanya objektivitasnya; oleh karena itu, tidak menerima perubahan atau modifikasi. Penyusunan laporan medis pemulangan berhubungan dengan dokter yang hadir.

Informasi umum

Dokumen harus disiapkan dalam format di mana institusi kesehatan diidentifikasi. Struktur epikrisis harus mengandung identifikasi pasien yang benar, termasuk nama lengkap, jenis kelamin, usia, kartu identitas dan alamat tempat tinggal. Penting untuk mencatat tanggal keberangkatan.

Riwayat klinis

- Alasan untuk konsultasi dan ringkasan penyakit.

- Diagnosis sementara dengan mana ia dirawat di pusat kesehatan.

- Waktu rawat inap, menunjukkan tanggal masuk dan keluar yang tepat

Evolusi

Ini menjelaskan dengan cara yang disintesis perjalanan penyakit selama rawat inap.

- Status klinis pasien selama rawat inap.

- Hasil tes medis pelengkap, seperti laboratorium, gambar dan tes khusus.

- Perubahan diagnosa karena evaluasi tambahan atau hasil tes.

- Komplikasi selama masa rawat inap.

- Temuan penyakit lain atau kondisi klinis berbeda dari yang menyebabkan masuk

Perawatan

Ini mencakup perawatan yang diterima, dengan mempertimbangkan perawatan medis dan obat-obatan yang digunakan; perawatan ini bisa bersifat farmakologis dan bukan farmakologis.

Prosedur lain seperti penyembuhan dilakukan dan operasi kecil disertakan. Dalam kasus operasi, jenis intervensi yang dilakukan harus ditentukan.

Kesimpulan

Ini termasuk penilaian medis atau kesimpulan setelah dirawat di rumah sakit. Ini menetapkan hasil akhir dari status kesehatan pasien:

- Total penyembuhan.

- Penyembuhan sebagian.

- Kegigihan gambaran klinis atau pertimbangannya sebagai proses kronis.

- Prognosis, jika tidak ada perbaikan atau jika itu adalah penyakit kronis.

Rekomendasi

- Farmakologis, memaparkan obat sementara atau permanen yang harus diterima.

- Non-farmakologis Diet, rekomendasi aktivitas fisik, rezim istirahat.

- Konsultasi medis selanjutnya, oleh dokter atau layanan perawatan. Ini dilakukan untuk memeriksa status kesehatan setelah keluar.

- Referensi ke spesialis, yang terjadi dalam kasus penyakit yang didiagnosis selama periode rawat inap.

- Terapi fisik dan rehabilitasi, bila diperlukan.

- Cacat sementara atau permanen. Kesimpulannya sesuai dengan gejala fisik atau mental dari penyakit tersebut.

Pada akhirnya, laporan tersebut harus memiliki identifikasi dokter yang hadir, tanda tangannya dan data terkait kualifikasi profesionalnya. Meterai dan tanda tangan alamat lembaga akan menjadi pengesahan dari laporan yang dibuat.

Contoh

Rumah Sakit SCDJ

Epicrisis

Pasien: Juan Pérez

Umur: 40 tahun

Sertifikat: 18181818

Tanggal: 06/16/2018

Alamat: Jalan utama # 12. Avenida Independencia. Kota asal.

Ringkasan medis

Alasan untuk konsultasi: sakit perut, mual, muntah, peningkatan termal.

Penyakit saat ini: Seorang pasien pria berusia 40 tahun berkonsultasi karena penyakit 3 hari yang ditandai dengan sakit perut yang parah di epigastrium, disinari dalam beberapa jam ke fossa iliaka kanan, disertai dari awal dengan muntah-muntah dan peningkatan ketinggian. termal non-kuantitatif, jadi dia pergi ke pusat ini.

Diagnosis pendapatan sementara

1- perut akut bedah.

2- Apendisitis akut.

Tanggal masuk: 06/14/2018 

Tanggal keberangkatan: 06/16/2018

Hari rawat inap: 3

Evolusi

Pasien yang masuk memiliki gejala yang persisten. Diet absolut, hidrasi, ujian paraklinis dan evaluasi dengan operasi diindikasikan. Laboratorium menyimpulkan leukositosis dengan jumlah 18.000 x mm3 dengan penyimpangan yang jelas ke kanan.

Evaluasi dengan pembedahan mengkonfirmasi diagnosis apendisitis akut, sehingga penilaian pra operasi dan pembedahan darurat diminta..

Pasca operasi tanpa komplikasi Evaluasi kardiovaskular menunjukkan angka tekanan darah tinggi, yang dipertahankan sampai kemarin, membutuhkan antihipertensi.

Untuk perbaikan gambaran klinis hari ini, jadi diputuskan untuk dipulangkan.

Perawatan

Pembedahan: usus buntu dengan teknik McBourney.

Farmakologis: Terapi antibiotik, hipertensi, hidrasi + perlindungan lambung.

Kesimpulan

Pasien dengan perbaikan klinis setelah intervensi, tanpa komplikasi dalam periode pasca operasi segera. Toleransi makanan. Anda harus pergi ke kontrol jantung sesegera mungkin.

Diagnosis kepulangan

1- Segera setelah operasi usus buntu.

2- Tekanan darah tinggi.

Rekomendasi

- Perawatan dengan antibiotik selama 7 hari. Analgesik hanya dalam kasus rasa sakit.

- Diet lunak sampai kontrol medis. Perawatan harian luka operasi.

- Istirahat fisik selama 1 bulan.

- Kontrol medis dalam 10 hari.

- Pergi ke konsultasi penyakit dalam atau kardiologi untuk kontrol tekanan darah.

Menghadiri dokter

Sertifikat 20202020

Carnet No. 131313

Registrasi sanitasi 2323

Referensi

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.) Epicrisis Dipulihkan dari bigmed.info
2. Wikipedia (Rev terakhir 2018). Riwayat medis Diperoleh dari en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis Diperoleh dari en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Riwayat penyakit saat ini (HPI). Diperoleh dari meded.ucsd.edu
5. (s.f.). Epikrisis kepulangan, riwayat medis. Diperoleh dari acikgunluk.net